Mientras se monitorea tu tensión arterial sanguínea y el ritmo cardiaco, se te pide mantener un diario donde registrarás:
- Fecha y hora del principio y el final del monitoreo.
Para cada día:
- La hora de despertar y dormir.
- Horas de comida.
- Cantidad y hora de ingesta de medicamentos.
- Horario de ejercicio.
- Horario de algún evento que pudiera alterar tu ritmo cardíaco (como por ejemplo las emociones fuertes).
4. CUESTIONARIO SOBRE LA HISTORIA Y RIESGOS DE LA TENSION ARTERIAL SANGUINEA:
La fecha es: año __07____mes _06___día__06___
Nombre: ____Romana Muñoz Ayala____________.
Dirección: _Av. Vicente Villada #805 Col. Benito Juárez, Cd. Nezahualcoyotl.
Teléfono: ____11670686_______________________.
Sexo: __F_ Edad: __42__ Fecha y lugar de nacimiento: 09.03.1965_. _D. F.
Nacionalidad: ___Mexicana_____.
Étnicamente ¿Cómo te clasificarías? Puede haber diferencias entre las etnias con respecto a los valores promedio.
Anglo _____ Afro-americano _______ Mestizo ________Criollo_______Grupo étnico (República Mexicana) ___________
¿Cuál es tu estado civil o unión libre con otro adulto? y ¿desde cuándo? ________Casado (17 años) ________
¿Tienes tutoría de niños o de ancianos o de personas minusvalidas ?si _x_ no ___ si es así ¿desde cuándo? ____Hace 15 años________________________
Ocupación actual _______Costurera______________
Hábitos (marque o complete la respuesta correcta) ¿Considera su dieta adecuada? si _x__ no ___ si no es así, de una explicación breve __Buena en calidad y cantidad___________________.
¿Adiciona demasiada sal a su comida? nunca _x___ algunas veces___ usualmente____
Si usted toma aspirina, ¿la ingiere para: remediar el dolor_N_o por recomendación del médico cardiólogo?
¿Fuma? Si_____ No_x_
¿Fuma usted: Cigarros? no_x_ si___ ¿Puros? no_x__ si__ ¿Pipa? no_x__ si__
Si es así ¿cuál es la cantidad máxima diaria?___________________________
¿Desde cuando fuma? (edad) ______ años, y dejo de fumar ?________ (años)
¿Por cuanto tiempo a fumado? _______ Años
¿Con que frecuencia ingiere bebidas alcohólicas?
Diario ___ 2-3 veces/semana ____ una/semana ___ 2-3 veces/mes ___ una/mes ___ nunca _x__ ocasional (explicar)___________________________
¿Qué bebida ingiere?: Cerveza_______ Vino __________ Agua pura _______
Describa su dieta regular diaria: Productos de origen no animal ___ Vegetariana (sin carne o pescado, huevos, lácteos o miel) ___ Semi-vegetariana (sin comida roja, OR 7-10 comidas baja en carne/semana) ___ Carne roja, pescado o mariscos en comidas y cenas _x__
¿Experimenta en su vida diaria contrariedades, enojos o demasiadas tensiones? no _____ si _x__ Si es así, de una explicación breve________Se desespera con facilidad, no le gusta el ruido
¿Trabaja fuera de casa? Si __x____ No_____.
Si usted trabaja fuera de su casa, ¿por cuantas horas diarias labora en su trabajo? ___12 Hrs.__________
¿Que horario labora? Matutino __x__ Vespertino x___ Nocturno___ Horario rotatorio ___ Medio tiempo ____ Mas de un trabajo ______.
¿Que tan frecuente practica algún ejercicio? _No_
Menos de 1/semana___ 2/semana ___ 3/semana___ Más de 3/semanas____.
Por favor cheque cualquiera de los siguientes fármacos y describa por cuanto y desde cuando los utiliza?:
NSAIDs (aspirina, ibuprofen, Aleve)_______________
Acetaminofen ______________________________
Sedantes__________________________________
Anfetaminas _______________________________
Vitaminas/suplementos minerales (individual o compuestos) ______________
suplementos diarios (Hierba de San Juan, glucosalina-cosamina/condroitin, etc.) ________________________________________
otros (especificar):_____Captopril Tab. 1c/24 Hrs._________________
¿Se le ha notificado tener Tensión Arterial elevada? No__ Si _x__ ¿Cuando? __Hace 7 meses___
Si es así, ¿Qué esta tomando y desde cuando? __ Captopril Tab. 1c/24 Hrs.___________________________________________________________
¿Pulso cardiaco bajo o alto? No ___ Si _x__ ¿Cuando? Taquicardia desde hace 4 años
¿Enfermedad cardiaca? No _x__ Si ___ ¿Cuando? ______________________
¿Goza de buena salud? Si_x__ No____.
Si no, explique los síntomas/medicación: ______________________________
¿Enfermedad Renal o Urológica? No _x_ Si ________________
¿Ha sido sometido alguna intervención quirúrgica? No ___ Si _x__
Si es así ¿Cuándo y de que clase? ___OTB hace 8 años___________________________________________________________
¿Si es mujer se ha embarazado? Si _x__ No ___
Si es así, ¿Por cuantas semanas? ___38 _SDG, G:4, P:3, C: A:1________
¿Durante los últimos años, cómo ha cambiado su salud? Mejor ___ Igual _x___ Empeora ____
¿Cuál es su estatura actual? _1.59_____ Mts?
¿Cuál es su peso actual? _69____ Kg.
¿Cuál fue su máximo peso adulto? _69______Kg., ¿Cuando? ___Ahora
¿Cuál fue su mínimo peso adulto? __60___Kg., ¿Cuando? ___Hace 15 años
¿Ha tenido alguna vez cualquiera de las siguientes enfermedades?, De fechas y complicaciones.
¿Hepatitis? no ___ si _x__ ¿Tuberculosis? no _x__ si ___ ¿Escarlatina? no _x__ si ___ ¿Fiebre Reumática? no _x__ si ___ ¿Enfermedad transmitida sexualmente o por vía sanguínea durante el nacimiento? no _x__ si ___.
CUESTIONARIO DE LA HISTORIA FAMILIAR
¿Su madre vive? Si __x__ No ___ Si es así, ¿Cuál es su edad? ___90___ Años. Si no, ¿Cuál fue su edad y la causa de su muerte? ______ años______ __________________.
¿Su padre vive? Si _ __ No ___ Si es así, ¿Cuál es su edad? _____ Años. Si no, ¿Cuál fue su edad y la causa de su muerte? ______ años_____Desconoce___________________.
¿Tiene hermanas? Si ___ No _x__ Si es así, de sus edad(es), estatus: vive/sana, sobrevive/enferma, murió/edad y causa, y si así ocurrió (especificar) ella/ellas y si padecieron algunos de los problemas enlistados arriba. _____ ___________________________________.
¿Tiene hermanos? Si _x__ No ___ Si es así, de sus edad(es), estatus: vive/sana, sobrevive/enfermo, murió/edad y causa, y si así ocurrió (especificar) él/ellos y si padecieron algunos de los problemas enlistados arriba. _____Tres uno de 52, 49, 45 aparentemente sanos__________________.
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